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※ 申請時に確認させていただくもの
・代理人の身元確認（代理人の個人番号カード、代理人の運転免許証 等）
・本人の番号確認（本人の個人番号、本人の通知カード、本人の個人番号が記載された住民票 等）※ 写しも可
≪本人≫ 平成 年 月 日
住所
氏名 印
生年月日 明・大・昭・平 年 月 日 電話番号 （ ）
≪代理人≫（窓口に来る方）
住所 氏名
生年月日 明・大・昭・平 年 月 日 電話番号 （ ）
（委任状を書いた日を記入）
＜注意事項＞
・委任する本人が作成してください。
・パソコン等で作成する場合も、本人の住所・氏名は 委任者が必ず自筆で署名し、押印してください。
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